Psiquiatría infanto-juvenil

Psiquiatría infanto-juvenil

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Psiquiatra de niños y adolescentes

Antecedentes históricos de la Psiquiatría infanto-juvenil

En las últimas dos centurias, pero mucho más en el s. XX, se han venido desarrollando áreas de estudio y acción derivadas del tronco común de la medicina, lo que dio lugar al término “especialidades médicas”. Estas especialidades implican reducción y profundidad: reducción porque delimitan un determinado sector como foco de interés, y profundidad porque quienes se dedican a él adquieren entrenamiento, información y experiencias de forma mucho más amplia e intensa.

Con el correr de los años y el aumento vertiginoso de la acumulación de conocimientos científicos y técnicos, se fue haciendo poco menos que imposible para una persona ser experta en todo lo concerniente a una especialidad, por lo que aparecieron entonces las llamadas “subespecialidades”, en las cuales se restringe aún más el campo de la pericia y los conocimientos; se podría decir que el subespecialista es alguien que, parafraseando a Ortega y Gasset, “sabe cada vez más de menos”, aunque conservando los conocimientos básicos de las otras áreas médicas.

Así, se considera, por ejemplo, que la Cardiología es una subespecialidad de la Medicina Interna, la que a su vez lo es de la Medicina General. Los cardiólogos además, pueden adquirir mayor entrenamiento en algunos procedimientos de diagnóstico (cardiólogos intervencionistas), que los hacen aún más especializados, lo cual sucede en otras de las llamadas subespecialidades.

No obstante, el prefijo “sub.”, denota inferioridad, estar debajo, por lo que no consideramos apropiado utilizarlo para referirse a estas ramas delimitadas de la Medicina. Como tampoco cabría la utilización del prefijo “súper” que connota demasía o estar por encima. El hábito, consagrado por los años, de utilizar la palabra subespecialidad, quizá haga difícil el que se le deje de aplicar, o incluso que se considere como una cuestión puramente semántica sin mayor relevancia práctica. Pero la realidad es otra, ya que supone cambios importantes en los programas de formación médica y los parámetros que se establecen para conceder las idoneidades por parte de los estamentos gubernamentales encargados de la salud. Y por otra parte, como es el caso de la Psiquiatría de niños, refleja una mentalidad anacrónica al situarla como subsidiaria de la Psiquiatría de los adultos.

Hay especializaciones que claramente requieren del entrenamiento previo en el campo de la Cirugía o de la Medicina antes de dedicarse a ellas, y generalmente son las que estudian y tratan órganos o sistemas determinados como la Hematología, la Nefrología, la Neumología, la Cardiología, la Neurocirugía, la Cirugía Cardiovascular, etc. Estas pueden considerarse como especialidades de segundo nivel. Otras, pueden derivarse directamente de la Medicina General o de la Cirugía, sin que sea necesario un entrenamiento adicional previo de tres años después del internado: Patología, Dermatología, Genética, Fisiología, Anatomía, Salud Pública, Oftalmología, Otorrinolaringología, Ortopedia y Traumatología, Ginecología y Obstetricia, por mencionar algunas. Puede considerárseles como especialidades primarias o de primer nivel pues en sus programas de entrenamiento se adquiere la formación necesaria.

Por otro lado, la Medicina Interna y la Cirugía tienen otra bifurcación si tomamos en cuenta la población a la que tratan: Medicina Interna o Cirugía de adultos, y Medicina Interna o Cirugía de niños (Pediatría y Cirugía Pediátrica). A su vez, pueden también desembocar en especialidades de segundo nivel: Nefrología Pediátrica, Neurología Pediátrica, Infectología Pediátrica, Neonatología, Cirugía Cardiovascular Pediátrica, etc. Nadie defendería hoy la idea de que la Medicina Interna Pediátrica esté supeditada a la Medicina Interna de adultos y que para su estudio haya que especializarse primero en esta última. Todo lo que es común a ambas en cuanto a conocimientos y métodos se aprenden en los programas de residencia de cada una de ellas (procedimientos de diagnóstico, de tratamiento, farmacología, epidemiología, etc.).

Por razones de economía de tiempo y de la menor dependencia que tienen algunas especialidades de otras, es por lo que algunas de ellas se consideran autónomas o primarias. No sería útil, por ejemplo, dedicar tres años de entrenamiento en Cirugía para después hacer otros tres o cuatro años de Otorrinolaringología, ya que los procedimientos quirúrgicos que se aplican en esta última se aprenden dentro de los años de residencia, e igual sucede con la Oftalmología. Estas especialidades tienen métodos muy propios que no requieren de la experiencia previa en los que se aplican en otros campos de la Cirugía.

La Psiquiatría infanto-juvenil es una especialidad de primer nivel

Podríamos decir que una especialidad de primer nivel es aquella que:

1. Se dirige a un campo de la medicina más amplio; o 2. tiene un campo de estudio que está en relación menos directa con otros sistemas u órganos corporales; o 3. tiene métodos muy propios cuyo conocimiento y dominio puede adquirirse en los años dedicados al entrenamiento en ella; o 4. tiene como objeto de estudio y tratamiento un sector muy amplio de la población: adultos, niños y adolescentes, o mujeres exclusivamente como es el caso de la Ginecología y Obstetricia.

Una especialidad secundaria se definiría porque:

1. Tiene un campo de acción más limitado que, 2. está muy relacionado con el funcionamiento de otros órganos o sistemas con los que, 3. comparte conocimientos y métodos.

Del tronco básico que es la medicina brotan ramas principales primarias como la Medicina Interna de adultos, la Cirugía General, la Medicina Familiar, la Pediatría, la Ginecología y Obstetricia, la Patología, la Radiología, la Fisiología, la Anatomía, la Cirugía Pediátrica, la Epidemiología y Salud Pública, la Psiquiatría de adultos, la Psiquiatría de niños y adolescentes, la Otorrinolaringología, la Oftalmología, la Dermatología, la Ortopedia y Traumatología, Medicina Física y Rehabilitación y otras que cumplen con uno o más de las cuatro características enumeradas más arriba. De estas especialidades principales surgen las de segundo nivel, a las que llamamos así por exigir un nivel previo de especialización antes de abocarse a ellas, no por ser menos importantes.

La Psiquiatría es una especialidad primaria porque se dirige a un sector muy amplio que es el del funcionamiento normal y anormal de la mente humana; su campo de estudio y sus métodos no están relacionados directamente con los de otros campos de la Medicina y pueden aprenderse durante los tres o cuatro años de entrenamiento en un departamento de Psiquiatría. No es necesario estudiar primero Medicina Interna para ingresar al estudio de la Psiquiatría. Lo que el psiquiatra debe recordar de sus conocimientos médicos lo repasará durante sus años de residencia cuando rote por algunos servicios de Medicina Interna.. Pero la Psiquiatría es una especialidad que tiene como objeto de estudio y tratamiento la salud mental tanto de adultos como de niños, y en ese sentido la relación entre Psiquiatría de adultos y de niños es la misma que mantienen entre sí la Medicina Interna de adultos y la Pediatría o Medicina Interna de niños.

Es un error histórico el considerar a la Psiquiatría infanto-juvenil como derivada o dependiente de la Psiquiatría de adultos. ¿Qué argumentos podrían esgrimirse para seguir considerándola como una “subespecialidad” de la Psiquiatría de adultos? Un argumento muy utilizado es que antes de iniciar su entrenamiento en psicopatología infantil, el médico debe haberse familiarizado con los métodos y bases doctrinales de la Psiquiatría llamada “general”. Otra explicación dice que es necesario que se conozca la psicopatología del adulto para poder comprender las influencias negativas que los padres enfermos puedan ejercer sobre sus hijos. Un tercer argumento se basa en que muchos psiquiatras de niños quieren también tratar adultos y por eso deben hacer el período completo de formación en psiquiatría general. Finalmente, algunos sostienen que históricamente la psiquiatría de niños surgió de la general y eso justifica su dependencia de ésta. Los conocimientos generales que un psiquiatra debe tener al final de su período de formación como las bases de la Psicofarmacología, las teorías de la personalidad, las terapias psicológicas, los patrones normales y anormales de funcionamiento familiar y las modalidades de terapia familiar, los métodos de psicodiagnóstico, las bases biológicas de las enfermedades mentales, la historia de la Psiquiatría, y otros, pueden adquirirse perfectamente en un programa de Psiquiatría de niños y adolescentes que abarque el tiempo suficiente, que por lo general es de tres a cinco años, sin necesidad de especializarse primero en Psiquiatría de adultos.

En cuanto al conocimiento de la psicopatología del adulto que un paidopsiquiatra (Gr. paîs = niño) debe adquirir para comprender mejor las influencias negativas de algunos padres enfermos, o con trastornos de personalidad sobre sus hijos, todo programa de Psiquiatría infanto-juvenil que se precie de completo, incorpora estos conocimientos como veremos más adelante.

En cuanto al tercer argumento, cabría decir que el psiquiatra que desea dedicarse por igual a menores como a adultos, debe tener la opción de prolongar sus años de residencia para completar su entrenamiento en ambas áreas, pero no debe ser obligatoria para aquéllos cuyo interés radica principalmente en los niños y adolescentes.

La Pediatría en su momento estuvo también unida a la medicina general como la Psicología a la Filosofía, pero su separación fue inevitable debido a que ambas se fueron conformando como ciencias autónomas. Lo mismo sucede con la Psiquiatría de adultos y la de niños. Sin contar con el hecho de que a la formación de esta última contribuyeron otras disciplinas como la Pediatría, la Psicología, la Sociología y la Pedagogía.

No existe ninguna razón de peso para considerar que la Psiquiatría de adultos tenga preeminencia sobre la de niños, ni siquiera para ser llamada “general”. En todo caso de utilizar este adjetivo, entonces en la formación del psiquiatra general debe darse el mismo tiempo al estudio de la psicopatología de niños y adolescentes que a la de adultos para ser equitativos, y así hacer justicia a una población de menores que en la mayoría de los países alcanza una proporción cercana a la mitad (entre 40 y 50% sobre todo en las naciones del tercer mundo que son la mayoría en la actualidad). En nuestro país es de alrededor de un 42 a 43%. Todo lo concerniente a la psicopatología y los tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos en menores de edad es también Psiquiatría con el mismo derecho que la de adultos, como también es Pediatría por tratar con personas en desarrollo. Ahora bien, si la Psiquiatría llamada general no da cabida por igual a la Psiquiatría de niños y adolescentes y solamente le dedica una pequeña parte de su período de residencia (4 a 5 meses), entonces debe aceptarse que la especialización médica en salud mental tenga dos ramas primarias o principales independientes una de la otra (aunque relacionadas): la Psiquiatría de adultos y la Psiquiatría de niños y adolescentes.

La mayoría de la psicopatología se inicia en la infancia y/o la adolescencia

Otra razón importante para no tener a la Psiquiatría de menores supeditada a la de adultos, es que la mayoría de las entidades psicopatológicas se originan, ya sea exclusivamente o con frecuencia, en los años del desarrollo. Si echamos un vistazo a la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Organización Mundial de la Salud, podremos comprobar lo antes dicho.

Más del 80% de las patologías de la CIE-10 se dan en las etapas de la minoría de edad, razón de más para que puedan ser estudiadas directamente en la formación del paidopsiquiatra, sin necesidad de hacerlo en un período previo en psiquiatría de adultos. Se puede añadir que los que se forman como psiquiatras de adultos no llegan a estudiar, o lo hacen muy superficialmente, ese 33% de patologías que son exclusivas de la niñez y la adolescencia.

Clasificación Internacional (CIE-10): Principales psicopatologías infanto-juveniles

- Retraso mental (F 70-79). - Trastornos del desarrollo psicológico (F 80-89). - Del habla y del lenguaje. - Del aprendizaje escolar. - Del desarrollo motor. - Del desarrollo mixto. - Generalizados del desarrollo (Autismo, Asperger, Rett y otros). - Otros. - Sin especificación. - Trastornos del comportamiento y de las emociones de inicio habitual en la infancia y la adolescencia( 90- 98). - Hipercinéticos. - Disociales. - Disociales y de las emociones mixtos. - De las emociones de comienzo habitual en la infancia. - Del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. - Trastorno de tics. - Otros trastornos de comienzo habitual en la infancia y adolescencia: -Enuresis no orgánica. - Encopresis no orgánica. - De la conducta alimentaria. - Pica. - Estereotipias motrices. - Tartamudeo. -Farfulleo - Otros

Estos trastornos de inicio exclusivo en la infancia y adolescencia que van desde la F 70 a la F 98 constituyen un 33% del total de las patologías clasificadas. Otros trastornos que no son exclusivos de la niñez o adolescencia pero que se dan a menudo en esas etapas de la vida son:

- Trastornos mentales y del comportamiento debido a sustancias psicotropas F 1019). - Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y de ideas delirantes F 20-29). - Trastornos del humor(afectivos) (F 30-39). - Trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (F 4049). - Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y factores somáticos (F 50-59). - Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos (F 62). - Trastornos de la identidad sexual (F 64).

Las entidades arriba mencionadas abarcan 52 categorías que hacen algo más de la mitad de las clasificadas.

Otros temas importantes que son propios de la Psiquiatría Pediátrica y que no se estudian en la formación del psiquiatra de adultos son:

-Psicología del desarrollo.

-Pediatría(especialmente Neurología, Endocrinología, Genética, enfermedades crónicas del niño).

-Problemas relacionados con la educación familiar y escolar.

-Métodos terapeúticos en su aplicación a niños.

No es necesario agregar más para darse cuenta del derecho que tiene la Psiquiatría de niños y adolescentes a ser una disciplina científico-médica independiente, o en otras palabras, una especialidad primaria o de primer nivel, a la cual se debe acceder directamente sin pasar por un entrenamiento previo en Psiquiatría de adultos o en Pediatría. Existen las opciones de que se pueda ingresar a ella después de haber hecho la formación completa en Pediatría o en Psiquiatría de adultos, aunque no deben ni pueden ser la norma que excluya otras posibilidades.

Referencias y Enlaces

• Artículos y Conferencias de Dennis Cardoze
• Artículos, Foros, Notícias
• Comité Científico de Psiquiatria.com e Interpsiquis / Infantil y de La Adolescencia
• Plataforma para la Psiquiatría infanto-juvenil en España
• Artículos sobre Psiquiatría infanto-juvenil y perinatalidad

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